Den sidste reflekstest:Hvordan læger bekræfter hjernedød

Selvom hjernedød får betydelig offentlig opmærksomhed, forekommer den kun i omkring 2% af alle voksendødsfald på amerikanske hospitaler. Misforståelser fortsætter, især når tilstande som en vegetativ tilstand, hypotermi eller medicinforgiftning efterligner hjernedød. For at skelne mellem ægte hjernedød udfører klinikere en trinvis række af evalueringer, der kulminerer i den definitive apnøtest, som kontrollerer patientens mest basale refleks:vejrtrækning.

Siden 1970'erne har fremskridt inden for mekanisk ventilation og kredsløbsstøtte gjort det muligt for patienter at overleve længe efter, at hjernens funktion er ophørt. Disse gennembrud foranledigede Uniform Determination of Death Act i 1981, som definerede hjernedød som det irreversible ophør af al hjerneaktivitet – inklusive hjernestammen, der styrer vejrtrækning og hjerteslag. I 1995 kodificerede American Academy of Neurology (AAN) præcise medicinske kriterier for diagnosticering af hjernedød.

Hvad er hjernedød?

Ifølge AAN opstår hjernedød, når enhver funktion i hjernen, inklusive hjernestammen, er stoppet permanent. Det skyldes typisk et iltunderskud:hjernevæv modtager ikke tilstrækkelig ilt, hvilket fører til hævelse, øget intrakranielt tryk og et yderligere fald i blodgennemstrømningen. Uden ilt dør neuroner irreversibelt.

Traumatisk hjerneskade - især fra et alvorligt hovedslag - er den mest almindelige udløser hos voksne. Direkte skader på hjernevæv øger det intrakranielle tryk og forringer perfusionen. Blødning mellem hjernen og dens beskyttende meninges (en subaraknoidal blødning) kan også forhøje trykket. Derudover kan forlænget hjertestop, der forsinker påbegyndelsen af hjerte-lunge-redning (CPR), resultere i cerebral hypoperfusion og efterfølgende hjernedød.

Patienter, der kommer sig fra traumatiske hjerneskader, kan i begyndelsen komme i koma, en tilstand af fuldstændig manglende respons. Mens koma er en forudsætning for evaluering af hjernedød, følger en streng diagnostisk protokol for at undgå fejldiagnosticering.

Hvordan læger diagnosticerer hjernedød

Først identificerer klinikere den underliggende årsag til koma gennem en grundig fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser og billeddannelse. Retningslinjer påbyder en tilstrækkelig udvaskningsperiode for eventuelle beroligende midler eller neuromuskulære blokkere, samt normalisering af kernetemperatur og blodtryk.

Dernæst kontrollerer undersøgeren for hjernestammereflekser:pupiller, der reagerer på lys, øjenbevægelser med hoveddrejning, blinkrefleksen, når øret røres med isvand, og gag- eller hoste-reaktioner på orofaryngeal stimulation. Fravær af disse reflekser giver anledning til den endelige evaluering – apnøtest.

Under apnøtest afbrydes patienten kortvarigt fra ventilatoren, mens vitale tegn overvåges i otte til ti minutter. Mangel på spontan vejrtrækning kombineret med en markant stigning i arteriel CO₂ bekræfter fraværet af respiratorisk drift og opfylder de diagnostiske kriterier for hjernedød.

Når apnøtest er inkonklusive eller kontraindiceret, kan yderligere bekræftende undersøgelser anvendes. Disse omfatter billeddannelse af cerebral blodstrøm med radioaktive sporstoffer, transkraniel Doppler-ultralyd til at detektere arterielle pulsationer eller elektroencefalografi for at vurdere elektrisk aktivitet.

Når hjernedøden er konstateret, er patienten juridisk erklæret død. Afhængigt af patientens og familiens ønsker kan livsstøtte trækkes tilbage eller organdonationsprocessen igangsættes.