Videnskab
 Science >> Videnskab >  >> Fysik

Hvordan anæstesi virker

Sygeplejerske forbereder en sprøjte til lokalbedøvelse. Hinterhaus Productions / Getty Images

Anæstesi er et mystisk koncept for de fleste af os, selvom vi er blevet bedøvet før. Udtrykket kommer fra det græske for "tab af følelse", men det er ikke den eneste effekt, det forårsager i din krop. Anæstesi, i det væsentlige en reversibel tilstand fremkaldt af lægemidler, er beregnet til at resultere i en eller flere forskellige værenstilstande. Det kan lindre smerter, give dig hukommelsestab til at slå din hukommelse om en invasiv procedure ud, eller hvordan den føltes, reducere angst (fordi hvem har ikke angst, når du gennemgår en medicinsk procedure?) og lamme dine muskler.

Det lyder lidt skræmmende, men anæstesi gøres så sikker som muligt ved omhyggelig beregning af de nødvendige doser og omhyggelig overvågning af læger. Og ikke alle typer anæstesi er skabt lige. I denne artikel vil vi se på de forskellige former for anæstesi, så du kan forstå, hvad det er, hvordan det virker, og hvilke risici der er involveret. Vi vil også lære om anæstesibevidsthed og tale om anæstesiens historie (og hvad det har med kokain at gøre).

Indhold
  1. 3 typer anæstesi
  2. Generel anæstesi
  3. Bevidst sedation, også kaldet Twilight Anesthesia
  4. Regional anæstesi
  5. Lokalbedøvelse
  6. Administration, bivirkninger og genopretning
  7. Hvem administrerer anæstesi?
  8. Anæstesiens skyggefulde historie

3 typer anæstesi

Hvilken type du modtager afhænger af en række faktorer, herunder hvilken slags medicinsk procedure du har brug for, og hvordan din sygehistorie ser ud. Der kan også være en vis overlapning mellem forskellige typer anæstesi, og ofte er mere end ét lægemiddel nødvendigt for at frembringe alle de ønskede effekter.

  • Generel anæstesi :Når du tænker på anæstesi, er det sandsynligt, at du tænker på det, der kaldes generel anæstesi, som efterlader dig fuldstændig bevidstløs under en medicinsk procedure, såsom en større operation.
  • Bevidst sedation :Almindeligvis brugt til mindre procedurer, dette involverer mindre mængder generel anæstesi for at holde patienterne vågne, men alligevel afslappede og uvidende. Det medfører typisk færre bivirkninger og hurtigere restitution end generel anæstesi.
  • Regional anæstesi :Dette er den kategori, som epidural og rygmarvsblokke falder ind under, favoriseret til at bedøve større kropsområder. Anæstesilæger skal nøje overvåge patienter under denne anæstesitype på grund af niveauet af involvering af centralnervesystemet.
  • Lokalbedøvelse :Den mildeste form for anæstesi bedøver en meget lille del af kroppen. Det kommer oftest i topiske eller injicerede former - som lidocain - og varer et par timer med minimale bivirkninger.

Læs videre for flere detaljer om forskellige typer bedøvelsesmidler.

Generel anæstesi

Når du får generel anæstesi, bliver du "lagt under", hvilket betyder, at du er totalt bevidstløs og immobiliseret. Du "går i seng" og mærker, fornemmer eller husker ikke noget, der sker, efter at stofferne begynder at virke på dit system.

I næsten 200 år var videnskabsmænd ikke helt klar over, hvordan generel anæstesi virkede, men en undersøgelse fra 2019 viste, at disse bedøvelsesmidler indgår i en del af hjernen, der regulerer flere kropsfunktioner, herunder søvn.

Hvornår er generel anæstesi nødvendig?

Større, komplekse operationer, der kræver lang tid at udføre, kræver typisk generel anæstesi. Patienter kan være under for blot et par timer for en udskiftning af knæet, eller så mange som seks timer for noget mere kompliceret, såsom en bypass-operation.

Hvad du skal vide, før du går under

Hvis du forbereder dig til en operation, der kræver generel anæstesi, vil du typisk mødes med anæstesiologen for at give ham eller hende din sygehistorie. De skal have kendskab til alle eksisterende medicinske tilstande såvel som enhver receptpligtig medicin (uanset om du bruger dem til smertebehandling eller ej), urtetilskud eller håndkøbsmedicin, du måtte tage.

Dette er vigtigt, fordi folk med visse tilstande kan kræve særlig pleje under anæstesi - en patient med lavt blodtryk skal muligvis medicineres med efedrin, for eksempel. Patienter, der drikker meget eller stofmisbrugere, har også en tendens til at reagere anderledes på anæstesi. Under dette møde vil du blive bedt om ikke at spise i flere timer før operationen, da det er muligt for en person i generel anæstesi at aspirere eller indånde maveindholdet.

Læger og anæstesiologer overvåger nøje patienter, der er under generel anæstesi for at holde styr på vitale og hjerneaktivitet . TwilightShow / Getty Images

Overvågning af patienter under generel anæstesi

Når du er under generel anæstesi, vil du have en åndedrætsmaske eller åndedrætsslange på, fordi musklerne bliver for afslappede til at holde dine luftveje åbne. Flere forskellige ting overvåges løbende, mens du er under - pulsoximetri (iltniveau i blodet), hjertefrekvens, blodtryk, respirationsfrekvens, kuldioxidudåndingsniveauer, temperatur, koncentrationen af ​​bedøvelsesmidlet og hjerneaktivitet. Der er også en alarm, der går i gang, hvis dit iltniveau falder til under et vist punkt.

De 4 stadier af generel anæstesi

  1. I den første fase, induktion, modtager patienten medicin og kan begynde at mærke virkningerne, men er endnu ikke faldet bevidstløs.
  2. Dernæst gennemgår patienten et stadium af ophidselse. De kan rykke og have uregelmæssige vejrtrækningsmønstre eller hjertefrekvenser. Patienter i denne fase husker ikke noget af dette, fordi de er bevidstløse. Denne fase er meget kort og går hurtigt videre til fase tre.
  3. I trin tre slapper musklerne af, vejrtrækningen bliver regelmæssig, og patienten anses for at være fuldstændig bedøvet.
  4. Fjerde anæstesi er ikke en del af den almindelige proces. Hvis en patient har fået en overdosis af lægemidler, kan det resultere i hjerte- eller vejrtrækningsstop, hjerneskade eller død, hvis der ikke bliver truffet hurtig handling.

Anæstesibevidsthed

Anæstesi-bevidsthed sker, når patienter kan huske aspekter af deres operation efter at have været under generel anæstesi. De kan føle pres, smerter eller bare være opmærksomme på, hvad der foregår. Dette kan ske, hvis en eller flere af de lægemidler, der gives under generel anæstesi, er utilstrækkeligt administreret, patienten er forkert overvåget, eller en eller flere maskiner, der bruges til at overvåge patienten, har en funktionsfejl.

I de mest ekstreme tilfælde har patienter rapporteret at være fuldstændig lammet, men at de føler al smerten ved deres operation, hvilket resulterer i alvorlige følelsesmæssige traumer. Mens anæstesibevidsthed er en rædselsfuld ting at overveje, menes fænomenet at være utroligt sjældent (der sker for en eller to personer pr. 1.000 operationer) og er ingen grund til at udsætte den nødvendige operation [kilde:Mayo Clinic].

Bevidst sedation, også kendt som Twilight Aesthesia

Du har muligvis gennemgået bevidst sedation, også kendt som procedureel sedation eller skumringsbedøvelse, og ikke indset, at det overhovedet kvalificerede som anæstesi. Hvis du for eksempel har fået taget dine visdomstænder ud, har du sandsynligvis fået denne type bedøvelse, da det er almindeligt med korte, relativt små medicinske indgreb. Ud over tandarbejde bruger proceduresederende læger det til ting som at sætte brækkede knogler, LASIK og mindre kosmetiske operationer.

Under bevidst sedering forbliver du helt vågen og kan svare på spørgsmål og instruktioner. Det betyder dog ikke nødvendigvis, at du ved, hvad der foregår - du vil være søvnig og afslappet. Du vil typisk ikke huske proceduren eller den korte periode efter den. Nogle af de stoffer, der bruges til procedurel sedation, kan få dig til at føle dig svimmel eller euforisk. I høje doser fremkalder disse lægemidler søvn og lammelser og påvirker det kardiovaskulære system, men i lavere doser beroliger de patienten og reducerer angst.

En læge holder en maske for at give anæstesi i gasform. Jupiterimages / Getty Images

Sedation ved bevidsthed vs. generel anæstesi

Bevidst sedation har meget til fælles med generel anæstesi. Det skyldes, at de samme typer lægemidler, der bruges i generel anæstesi, også administreres i proceduremæssig sedation; de er bare givet i meget mindre mængder. Normalt medfører dette et beroligende middel såsom ketamin eller lattergas, som sænker centralnervesystemet. Nogle gange vil en anæstesiolog i stedet bruge et dissociativt middel, såsom diazepam (mere almindeligt kendt som Valium) eller midazolam, som forhindrer nervefornemmelser i at nå hjernen.

Til bevidst sedation vil en anæstesiolog sandsynligvis bruge en af ​​disse typer lægemidler i kombination med et smertestillende middel såsom fentanyl til smertelindring. Disse bedøvelsesmidler kan inhaleres, gives oralt, injiceres eller anvendes i en kombination af de tre metoder. For eksempel ville en patient inhalere dinitrogenoxid og andre beroligende gasser, men en certificeret registreret anæstesiplejerske (CRNA) ville injicere ketamin eller valium i en IV-slange.

Hvor længe varer bevidst bedøvelse?

Hvor længe den bevidste sedation varer afhænger af de indgivne lægemidler - det kan være så få som fem eller 10 minutter eller så længe som en time. Restitutionen er hurtig, og du vil normalt ikke have bivirkninger forbundet med generel anæstesi, såsom opkastning, kvalme eller svimmelhed (selvom de stadig kan forekomme). Patienter under bevidst sedation skal stadig overvåges omhyggeligt for at sikre, at de ikke glider ind i dybere sedation.

Regional anæstesi

Nogle gange bruges udtrykkene "lokalbedøvelse" og "regionalbedøvelse" i flæng. I forbindelse med denne artikel vil vi bruge "regional anæstesi" til at beskrive anæstesi, der bruges i et større område af kroppen.

Regionale anæstesityper og -teknikker

Mens en lokalbedøvelse kan bruges til at bedøve et område på benet, kan regionalbedøvelse bedøve hele benet. Dette er kendt som perifer regional anæstesi, fordi det blokerer en enkelt nerve eller et specifikt bundt af nerver. Den anden type regional anæstesi er centralbedøvelse, som normalt involverer en injektion i cerebrospinalvæsken eller epiduralrummet lige uden for rygmarvskanalen.

Regionalbedøvelse er også kendt som en nerveblokade og bruger større doser af nogle af de samme lægemidler, der bruges som lokalbedøvelse, hvilket resulterer i en stærkere effekt på centralnervesystemet. Patienter kan forblive ved bevidsthed for procedurer under regional anæstesi, men de kan også blive bedøvet under administrationen af ​​blokken, under den medicinske procedure eller under begge. Dette afhænger af proceduren såvel som patientens præference - nogle mennesker vil helst ikke være ved bevidsthed.

Kvinder, der har født, er sandsynligvis meget fortrolige med den centrale anæstesiteknik kendt som epidural. I denne procedure indsætter en anæstesiolog et kateter i epiduralrummet, typisk i lænden. Dette fodrer kontinuerligt lægemidler såsom lidocain eller clonidin for at give smertelindring, hvilket resulterer i tab af følelse fra taljen og ned.

Spinalblokke, som injiceres i cerebrospinalvæsken, er almindelige ved andre procedurer under taljen, såsom kejsersnit eller brokkirurgi. De har en tendens til at lamme længere end epidural. Mens patienter normalt er vågne for en spinalblokade under et kejsersnit, kan de blive bedøvet til andre procedurer.

Administration og overvågning

Nogle gange administrerer læger eller sygeplejersker regionalbedøvelse med en enkelt injektion, men de kan også gøre det intravenøst ​​eller kontinuerligt gennem et kateter. En teknik, kaldet en Bier-blok, bruger en tourniquet til at forhindre blod i at strømme gennem en lem, før stoffet injiceres i en vene. (Denne mulighed er dog kun levedygtig med en relativt kort procedure.)

Patienter har brug for streng overvågning, da det indebærer flere risici end lokalbedøvelsesmidler, såsom anfald og hjerteanfald, på grund af den øgede involvering af centralnervesystemet. Nogle gange formår regionalbedøvelse ikke at give tilstrækkelig smertelindring eller lammelse, og det bliver nødvendigt at skifte til generel anæstesi.

Lokalbedøvelse

Dette er en anden form for anæstesi, som du sandsynligvis har oplevet før. For eksempel bruger tandlæger ud over proceduremæssig sedering under større tandarbejde også lokalbedøvelse, når de injicerer dit tandkød for at bedøve området. Lokalbedøvelse gør et meget lille område af kroppen, såsom en hudlap, ufølsom over for smerte. Det giver typisk både analgesi og lammelse ved at blokere nervernes impulser, så de ikke kan rejse til hjernen, men patienter kan stadig føle tryk og fornemmelse.

En tandlæge vil injicere lokalbedøvelse i dit tandkød for at bedøve området, før du udfører en procedure. Drs Producoes / Getty Images

Lokalbedøvelsesmidler brugt i fortid og nutid

Lokalbedøvelsesmidler kan være topiske eller isolerede kun til overfladen. Disse er normalt i form af geler, cremer eller sprays. De kan påføres huden før injektionen af ​​et lokalbedøvelsesmiddel, der virker på at bedøve området mere dybt for at undgå smerten fra nålen eller selve lægemidlet (penicillin forårsager f.eks. smerte ved injektion).

Aktuelle anæstetika bruges ikke kun i medicinske procedurer - hvis du nogensinde har brugt et smertestillende produkt til udslæt eller hæmorider, har du brugt et aktuelt bedøvelsesmiddel. Lægemidler, der bruges i lokalbedøvelse, ender normalt med suffikset "-aine" (såsom lidokain, novocain eller tetracain), fordi de kemisk er meget lig kokain - det første lokalbedøvelsesmiddel. Problemet med at bruge kokain som bedøvelsesmiddel er, at det er vanedannende og stærkt stimulerende for det kardiovaskulære system, så forskerne udviklede syntetiske alternativer.

Nogle af disse lægemidler har deres egne negative bivirkninger, såsom allergiske reaktioner, og er faldet i unåde. Det er derfor, tandlæger i dag typisk bruger lidocain i stedet for novokain. Det andet problem med disse lægemidler er, at de er vasodilatorer, hvilket betyder, at de udvider blodkarrene og kan føre til overdreven blødning, men epinephrin kan modvirke denne effekt.

Hvor længe varer lokalbedøvelse?

Lokalbedøvelse aftager normalt inden for fire til fem timer. Smertelindringen varer det meste af tiden længere end selve proceduren. Der er normalt meget få bivirkninger, men patienter skal være forsigtige med det bedøvede område - hvis du forlader tandlægens kontor uden at kunne mærke halvdelen af ​​dit ansigt, kan du ved et uheld bide dine kinder. I sjældne tilfælde kan injicerede lokalbedøvelsesmidler forårsage nerveskader, men de er typisk lavrisiko, hvis de administreres korrekt til en rask person.

Administration, bivirkninger og bedring

Så hvordan "går en person under"? En CRNA eller et andet medlem af dit anæstesiteam kan administrere generel anæstesi via gas, en IV-ledning eller en kombination af begge. Ofte får patienterne først en IV-injektion for at fremkalde bevidstløshed, derefter gas for at forlænge og vedligeholde effekten. (Nogle injicerede bedøvelsesmidler kan opretholde det korrekte bedøvelsesniveau uden brug af gas.) Gassen er normalt isofluran eller desfluran kombineret med dinitrogenoxid.

Ketamin, beroligende midler (såsom Valium) og dæmpende midler som Sodium Pentothal kan injiceres i en IV, der blev indsat før operationen. Derudover kan den person, der administrerer anæstesi, give dig et muskelafslappende middel for at sikre dybere lammelser, især hvis din operation involverer større organer.

Efter operationen

Når operationen slutter, slukkes gasserne, og IV-bedøvelsen afbrydes. Patienter går til en PACU (post-anæstesi-afdeling) - nogle gange kaldet et opvågningsrum - hvor de overvåges nøje. Ofte vil du få varme IV-væsker for at modvirke både dehydrering, der er et resultat af anæstesi, såvel som rysten fra ændringer i kropstemperaturen. Efterhånden som bedøvelsens smertestillende virkning aftager, vil du også modtage en form for smertelindring - en oral medicin eller endda morfin, afhængigt af operationen. Nogle mennesker kommer sig inden for en time, mens andre er længere om at vågne helt.

Bivirkninger og risici

Efter at være vågnet op, er det muligt, at du vil håndtere bivirkninger såsom opkastning, kvalme og følelsesløshed i det område, hvor operationen blev udført. Du vil sandsynligvis føle dig desorienteret og have brug for hjælp til at komme rundt.

Det er også vigtigt at nævne, at der er alvorlige risici forbundet med generel anæstesi, herunder kvælning, allergisk reaktion, organsvigt, slagtilfælde og død. Disse er bekymringer, du bør diskutere med din læge før din operation.

Hvem administrerer anæstesi?

Ikke al anæstesi administreres af en anæstesiolog - det afhænger virkelig af situationen og typen af ​​anæstesi, der administreres. Hvis du f.eks. får en dyb flænge i hovedet, og skadestuen vil bedøve området, før han syr det sammen, behøver han eller hun ikke at ringe til en anæstesiolog for at injicere en lokalbedøvelse.

En anæstesilæge bliver involveret, hvis proceduren kræver regional eller generel anæstesi. Denne type læge er specialiseret i administration af bedøvelse, smertelindring og pleje af patienter før, under og efter operationen. For at blive anæstesilæge skal en person gennemføre et praktikophold og et treårigt anæstesiologisk ophold efter lægestudiet. De har ofte et anæstesiplejeteam (ACT), der også omfatter anæstesiplejerske og anæstesilægeassistenter.

Anæstesiens skyggefulde historie

En sygeplejerske regulerer strømmen af ​​bedøvelse under en operation på et hospital i London, oktober 1938. Felix Man/Picture Post/Getty Images

Selvom det ikke altid er blevet kaldt anæstesi, har konceptet eksisteret, så længe folk har udført kirurgi - uanset hvor primitivt eller råt det er. Tidlige bedøvelsesmidler var sovemidler (som sløver sanserne og fremkalder søvn) eller narkotika. Disse omfattede opium, mandrake, jimsonweed, marihuana, alkohol og belladonna. Selvom alle disse stoffer kan give en vis grad af smertelindring, sedation eller hukommelsestab, var der ingen garantier. Der er også en historie med at bruge ikke-medicinske metoder såsom hypnose, is (for at bedøve området) og akupunktur.

I midten af ​​1840'erne var de eneste to anæstesimidler, der regelmæssigt blev brugt i industrialiserede lande, opium og alkohol. Begge havde mange negative bivirkninger, såsom afhængighed, og ingen af ​​dem kunne dæmpe smerten helt. Doser store nok til at give den ønskede effekt kan lige så nemt resultere i døden. Nogle gange blev patienterne slået bevidstløse af et slag i hovedet. Men uden god bedøvelse resulterede operation normalt i patienters torturerede skrig.

Alt ændrede sig i 1846. En tandlæge ved navn Dr. William Morton holdt en demonstration på Massachusetts General Hospital, da han fjernede en tumor fra en patients kæbe. Forud for operationen brugte han en svamp gennemvædet med æter for at gøre sin patient bevidstløs. Bagefter hævdede patienten, at han ikke kunne huske operationen eller smerter. Lægerne, der så dette, var meget skeptiske, men Morton blev hurtigt hyldet som smertens erobrer.

Problemet var, at Morton ikke var den første, der gjorde krav på opdagelsen af ​​moderne kirurgisk smertelindring. Et par år efter at medicinske tidsskrifter havde offentliggjort artikler om Morton, udtalte Dr. Crawford Long, at han først havde brugt ether i operationer i 1841 efter at have observeret dets virkninger på rekreative brugere. Derudover hævdede Dr. Charles Jackson, at hans arbejde havde påvirket Morton. Han gik til kongressen i et forsøg på at opnå anerkendelse med støtte fra Oliver Wendell Holmes (krediteret med at foreslå brugen af ​​ordet "anæstesi").

Den amerikanske lægeforening såvel som den amerikanske tandlægeforening godkendte tandlægen Dr. Horace Wells som den første person, der brugte dinitrogenoxid til at trække tænder i 1845. Chloroform blev først brugt som bedøvelsesmiddel af Dr. James Simpson i midten af også 1840'erne. Fordi det er meget giftigt, faldt chloroform i unåde, mens ether steg i popularitet i begyndelsen af ​​1900-tallet.

Nu er der en bred vifte af bedøvelsesmidler tilgængelige, men vi bruger stadig derivater af nogle af disse tidlige stoffer, såsom morfin, "-aine"-stofferne, der er kemisk relateret til kokain, og dinitrogenoxid. Anæstesi fortsætter med at udvikle sig og blive sikrere, hvilket gør det muligt for læger at udføre nødvendige og livreddende operationer. Næste gang du har brug for bedøvelse, vil du få en bedre forståelse af processen.

Nu er det overraskende

Det kræver omhyggelig træning at vide præcis, hvor meget bedøvelse, der skal administreres, samt hvilke der skal bruges. Større mennesker kan have brug for mere, mens mennesker med visse sundhedsmæssige forhold måske ikke tolererer visse lægemidler så godt som andre. Nogle mennesker har bare højere eller lavere tolerancer. Det synes svært at forestille sig, at noget så godartet som hårfarve ville være relateret til anæstesi, men alligevel viste undersøgelser i begyndelsen af ​​2000'erne, at rødhårede måske ikke kun er mere følsomme over for smerte, men også har en højere tolerance over for både lokal og generel anæstesi.

Denne artikel blev opdateret i forbindelse med AI-teknologi, og derefter faktatjekket og redigeret af en HowStuffWorks-redaktør.

Mange flere oplysninger

Relaterede artikler

  • Har rødhårede brug for ekstra bedøvelse?
  • Sådan fungerer søvn
  • Sådan virker smerte
  • Sådan virker Amnesia
  • Sådan fungerer amputation

Flere gode links

  • American Association of Nurse Anestheists
  • American Association of Anesthesiologists
  • Anesthesia Patient Safety Foundation

Kilder

  • Albin, Maurice S. og Patrick Sim. "Oliver Wendell Holmes, M.D., 1809-1984, digter, læge og anæstesiadvokat." ASA nyhedsbrev. oktober 2004.http://www.asahq.org/Newsletters/2004/10_04/albin.html
  • American Association of Nurse Anesthesists. "Bevidst sedation:Hvad patienter bør forvente." AANA. 2009.http://www.aana.com/uploadedFiles/For_Patients/sedation_brochure03.pdf
  • American Dental Association. "Anæstesi." ADA. 2009.http://www.ada.org/public/topics/anesthesia_faq.asp
  • American Pregnancy Association. "Epidural anæstesi." APA. oktober 2007.http://www.americanpregnancy.org/labornbirth/epidural.html
  • American Society of Anesthesiologists. "Anæstesi og dig." SOM EN. 1994.http://www.asahq.org/patientEducation/anesandyou.htm
  • BCMA Medical Museum. "Anæstesiologisk Samling." British Columbia Medical Association. 2008.http://www.bcmamedicalmuseum.org/collections/Anaesthesiology
  • Hewer, C. Langton. "Stadier og tegn på generel anæstesi." British Journal of Medicine. 7. august 1937.http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2087073
  • Mayo Clinic-personale. "Generel anæstesi." 27. juni 2008. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER).http://www.mayoclinic.com/health/anesthesia/MY00100/METHOD=print
  • Massachusetts General Hospital Neurosurgical Service, Harvard Medical School. "'We Have Conquered Pain':A Celebration of Ether 1846-1996." MSH Neurokirurgisk Service. 11. maj 2005. http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/History/ether1.htm
  • Miller, Ron D. "Millers anæstesi." New York:Elsevier/Churchill Livingstone. 2005.
  • Det Nationale Institut for Generelle Medicinske Videnskaber. "Forståelse af anæstesi." Nationale Sundhedsinstitutter. December 2007.http://www.nigms.nih.gov/Publications/factsheet_Anesthesia.htm
  • Oysten, Dr. John. "En patientvejledning til lokal og regional anæstesi." Anæstesiafdelingen på Orillia Soldiers' Memorial Hospital. 1998.http://www.oyston.com/anaes/local.html



Sidste artikel

Næste artikel

Varme artikler
Sprog: French | Italian | Spanish | Portuguese | Swedish | German | Dutch | Danish | Norway |

Videnskab © https://da.scienceaq.com