Den næste rumflyvningsulykke:Hvordan forhindrer vi det?

Jeg så for nylig NESCs vicedirektør Mike Kirsch stå foran et værelse fuld af ingeniører på Langley Research Center og fortælle dem, at NASA for hver dag, der går, slår rekord:den længste strækning uden en større ulykke i landets menneskelige rumflyvningsprogram siden rumfærgen Columbia gik i opløsning under genindtræden den 1. februar 2003. NASA's udfordring, fortalte han dem, var at sikre, at rekorden bliver ved med at blive slået.

Mikes nøgterne besked satte den perfekte tone til min præsentation af "Principles of Success in Spaceflight", den klasse, jeg lavede med Victoria Kohl om de menneskelige adfærdselementer af succes og fiasko i rumflyvningsprojekter. Med NESC's støtte har jeg givet det på alle NASA-centre, og det er altid en givende oplevelse.

Du kan ikke tilbringe dagen med en gruppe af NASA-ingeniører og ikke opleve deres skarpe intelligens, lidenskab og engagement i ekspertise. Mens jeg leder dem gennem casestudier af Apollo 1-branden i 1967, Challenger-ulykken i 1986 og Columbia, fortæller jeg dem, at uanset hvor gode vi er til "raketvidenskaben", inviterer vi til fiasko, hvis vi ikke betaler opmærksomhed på de holdninger, overbevisninger og antagelser, vi bringer til arbejdet – kort sagt vores tankegang.

Før Apollo-branden var der en udbredt tro på, at fordi Merkur og Gemini havde brugt ren ilt uden brande, ville der ikke være nogen i Apollo. Og Apollo-rumfartøjets programleder gik glip af muligheder for at forhindre ulykken på grund af hans tro på, at brandfaren skabt ved at kombinere ren ilt med blottede ledninger og brændbare materialer ikke var et "rigtigt" problem, et problem, der berettigede at bremse toget, der kørte ned ad skinnerne. opfylde John F. Kennedys slutningen af ​​årtiets deadline for en månelanding.

Når jeg taler om Challenger-ulykken, advarer jeg om, at det er vigtigt at være opmærksom på de historier, vi fortæller os selv. NASA havde lovet sig selv og Kongressen, at rumfærgen ville gøre rumflyvning rutinemæssig og overkommelig, et mål, der krævede urealistisk høje flyvehastigheder. Det øgede tryk på tidsplanen i optakten til Challenger skævede beslutningstagernes opfattelse af SRB-feltledsanomalier, der var opstået med mellemrum ved tidligere opsendelser og ikke var godt forstået.

I Columbia-diskussionen fortæller jeg om den chokerende hurtighed, hvormed NASA mistede erfaringerne fra Challenger og banede vejen for endnu en ulykke med fornyet tidsplantryk og en overbevisning om, at ekstern tankskumudslip var "ikke et flysikkerhedsproblem." Ulykker rykker os til ny bevidsthed, men Columbia er en smertefuld påmindelse om, at bevidsthed har en holdbarhed.

Hvad skal der til for at blive ved med at slå rekorden, som Mike talte om? Jeg tror på, at vi regelmæssigt skal tale med hinanden om den adfærd, der enten inviterer til succes eller fører os ned ad den glatte bakke til fiasko.

Er vi i grebet af det, jeg kalder "virkelighedsforvrængningsfeltet", skabt af omkostninger, tidsplan og/eller politisk pres, der forplumrer vores opfattelse af risiko? Forkæler vi os ubevidst med fastkablet "os vs. dem"-stammeadfærd, der afskærer os fra de forskellige "bevidsthedens spotlights", vi skal have for at navigere i de utilgivelige krav fra menneskelig rumflyvning? Fortæller vi os selv en historie, der under klar øjne ikke holder stik?

Det er de spørgsmål, vi skal stille os selv igen og igen. Svarene er kritiske.

Leveret af NASA