Boeing-ulykken den 29. oktober blev efterfulgt blot måneder senere af et sekund – der involverede samme model – i Etiopien
En designfejl, utilstrækkelig pilotuddannelse og dårlige flybesætningspræstationer bidrog til, at et Boeing-jet styrtede ned i Indonesien sidste år, dræbte alle 189 mennesker om bord, efterforskere sagde fredag, i det, en luftfartsanalytiker kaldte en "fordømmende" rapport.
Lion Air-katastrofen blev efterfulgt måneder senere af et andet styrt – der involverede den samme flymodel – da et Ethiopian Airlines-fly gik ned med 157 personer ombord, fører til den globale grundstødning af hele Boeings 737 MAX-flåde.
Nedbruddene kastede et søgelys på MAX-modellens Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS), en anti-stall mekanisme, at piloter i begge fly havde kæmpet med at kontrollere, da jetflyene løb nedad.
På fredag, Indonesiens nationale transportsikkerhedskomité sagde, at Boeings design af anti-stall-systemet og dets certificering af amerikanske tilsynsmyndigheder var "utilstrækkeligt".
MCAS var sårbar over for en enkelt sensor, som den var afhængig af til input, og 737 MAX-piloter blev ikke korrekt orienteret om, hvordan man håndterer en fejlfunktion, sagde det i sin endelige rapport om styrtet.
"Flyets flyvemanual og flyvebesætningsuddannelsen indeholdt ikke oplysninger om MCAS, " den sagde.
En sensor på den dødsdømte jets system var "fejlkalibreret", og problemet blev ikke fanget af Lion Airs vedligeholdelsesmandskab, den sagde, efter flyets tidligere flyvning oplevede også tab af kontrol problemer.
Nødsituationen blev ikke "effektivt styret" af besætningen, som havde tidligere præstationsproblemer, tilføjede det.
Indonesiens nationale transportsikkerhedskomité sagde, at der var fejl i Boeings design af anti-stall-systemet og dets certificering af amerikanske regulatorer
'Inderlig medfølelse'
En tidligere rapport udgivet af internationale regulatorer sagde, at US Federal Aviation Administration (FAA) manglede mandskab og ekspertise til fuldt ud at evaluere jetflyets MCAS, da det certificerede flyet.
Fredagens rapport kommer efter, at Boeing – som står over for snesevis af retssager – erstattede chefen for dets kommercielle flydivision i denne uge, den mest betydningsfulde direktørafgang siden 737 MAX-jordstødningen kastede den ud i krise for syv måneder siden.
Boeing har stået over for en ny undersøgelse efter afsløringen af tekstbeskeder fra 2016, hvor en testpilot beskrev MCAS under en simulering som "løbende løbsk" og opførte sig på en "grusom" måde.
På fredag, Boeing udtrykte "hjertelig medfølelse" til ofrenes familier, og sagde, at det siden havde rettet flyvekontrolsystemets software.
"Disse softwareændringer vil forhindre de flyvekontrolforhold, der opstod i denne ulykke, i aldrig at ske igen, " sagde Boeing CEO Dennis Muilenburg i en erklæring.
NTSC-formand Soerjanto Tjahjono fortalte fredag, at alle de faktorer, den fremhævede, var "sammenhængende" i forklaringen af, hvorfor styrtet skete.
Men luftfartsanalytikere sagde, at meget af skylden spores tilbage til Boeing.
"Det, indoneserne har skrevet her, er fordømmende, " sagde Stephen Wright, professor i flysystemer ved Finlands Tampere Universitet.
Det indonesiske luftfartsselskab Lion Air er Sydøstasiens største luftfartsselskab målt efter flådestørrelse
"(Lion personale) gjorde deres arbejde baseret på de oplysninger, de har fået ... Alt peger tilbage på producenten, og hvordan den (MCAS) blev godkendt, " han tilføjede.
En anden ekspert sagde, at flyets designproblemer overtrumfede alt andet.
"Piloter kan lave fejl - de er mennesker, men roden til problemet er designet, " sagde den Jakarta-baserede luftfartsanalytiker Gerry Soejatman.
"MCAS blev oprettet for at kunne reagere kun baseret på et enkelt input, via én computer, (og) der var intet krydstjeksystem til at bekræfte, om inputtet var nøjagtigt eller ej. Det er problemet."
'Min eneste søn'
Lion Air, Sydøstasiens største luftfartsselskab efter flådestørrelse, sagde fredagens rapport var "essentiel for at fastslå den grundlæggende årsag og medvirkende faktorer til ulykken og træffe øjeblikkelige korrigerende handlinger".
FAA sagde, at det jordede jetfly med en enkelt gang først ville vende tilbage til drift, efter at det har fastslået, at modellen er sikker.
Efter at have modtaget en orientering om rapporten i denne uge forud for dens offentlige udgivelse, nogle af ofrenes pårørende udtrykte skuffelse.
"Imidlertid, vi har intet andet valg end at acceptere rapporten, " sagde Epi Syamsul Qomar, som mistede sin søn, efter familier mødtes med efterforskere i Jakarta.
"Folk bliver ved med at fortælle mig, at jeg skal give slip, at forblive stærk, men hvordan gør jeg det? Det er ikke så nemt. Han var min eneste søn, og jeg savner ham hver dag."
© 2019 AFP
Sidste artikelBekæmpelse af brændbare beklædningsfarer
Næste artikelGenoptagelse af bestikkelse åbner for Samsung-slægten