Hvordan påvirker cockpit-hakkeordenen beslutningstagning under den endelige indflyvning?

Beslutningen om, hvorvidt man skal lande eller foretage en go-around, er en af ​​de vigtigste og mest farlige operationer, der er involveret i flyvning. Faktisk er langt de fleste ulykker inden for de seneste 20 år sket under de endelige indflyvnings- eller landingsfaser. Selvom disse ikke er de mest dødbringende ulykker (der tegner sig for 9 % af alle dødsfald i kommercielle flyvninger mellem 2015 og 2019), genererer de ikke desto mindre enorme økonomiske tab for flyselskaberne.

Flyselskabets piloter forventes at udføre en go-around i tilfælde af en ustabiliseret indflyvning, som er karakteriseret ved en vigtig afvigelse af mindst én flyveparameter (f.eks. flyvehastighed, flyvevej, højde). En undersøgelse fra 2011 viste imidlertid, at piloter valgte at fortsætte landingen i 95 % af de ustabiliserede indflyvninger, for hvilke der skulle udføres en go-around (ustabiliserede indflyvninger repræsenterer 3,5 % af alle indflyvninger). Flight Safety Foundation anslår, at 83 % af baneudflugterne og 54 % af alle ulykker, der fandt sted mellem 2000 og 2015, kunne have været undgået, hvis piloterne havde valgt at gå rundt.

En omfattende undersøgelse udført i 2017 så på årsagerne til, at piloter kæmper for at vælge at gå rundt under en ustabiliseret tilgang. Oven i kompleksiteten, omkostningerne og risiciene forbundet med denne fremgangsmåde (med en ud af ti omdrejninger, der resulterer i et farligt resultat), viste forskningen også, at piloter er tilbageholdende med at kalde det på grund af et vist pres fra resten af besætningen til at gå videre med en landing, samt stor uro, når det kommer til at udfordre andre piloters dømmekraft.

Mens kaptajnen både er juridisk ansvarlig for flyoperationen og mere erfaren end den første officer, påhviler det besætningen at udføre go-around, hvis en af ​​piloterne (uanset status) har kaldt det. Interessant nok har undersøgelser vist, at anmodninger om at gå rundt udsendes sjældnere af førstebetjente end af kaptajner.

Hierarkisk indflydelse og risikotagning under landing

Lige før pandemiens start undersøgte mine kolleger og jeg unge, uerfarne politibetjentes adfærd under mere eller mindre stabile indflyvninger, med vægt på kaptajnens indflydelse på deres risikovillighed under landing.

Deltagerne var pilotelever, der nærmede sig slutningen af ​​deres uddannelse, som alle besad den nødvendige viden til at flyve et fly, men havde ingen erhvervserfaring som kommercielle piloter. Kaptajnen, en A380-pilot for Air France, fungerede som vores medskyldige under eksperimentet.

Deltagerne skulle beslutte, både alene (i den første del af eksperimentet) og i en besætning (i den anden del), om de skulle lande eller gå rundt under forskellige landingssituationer vurderet som (1) sikker, (2) moderat risikabelt, (3) meget risikabelt og (4) ekstremt risikabelt.

Efter afslutningen af ​​den første del af eksperimentet fik deltagerne at vide, at de skulle træffe beslutninger som førstebetjente sammen med en rigtig A380-kaptajn for Air France, som havde sagt ja til at deltage i undersøgelsen.

Den uniformerede kaptajn blev derefter inviteret ind i et lokale, hvor han med et fast håndtryk hilste den nyudnævnte førstebetjentsdeltager. Denne øvelse havde til formål at fremkalde en stærk hierarkisk ubalance mellem de to piloter.

Efter at have præsenteret sig selv talte kaptajnen til deltagerne om de potentielle vanskeligheder med at træffe beslutninger, der kunne opstå under landing, ved at bruge eksemplet med en farlig situation (dvs. stærk vind, let overhastighed osv.), som han for nylig havde befundet sig i. og forklare, hvordan det var lykkedes ham at lande på trods af de ugunstige forhold.

Denne (helt opdigtede) historie havde til formål at få deltagerne til at tro, at deres kaptajn havde en vis tilbøjelighed til at tage risici. I slutningen af ​​sin tale gik kaptajnen så ud af lokalet og overlod piloterne til sig selv.

I den anden del af eksperimentet skulle deltagerne tage to beslutninger:

(1) en forudgående beslutning, som ikke blev kommunikeret til kaptajnen og truffet, før han fik besked om hans beslutning, og (2) en endelig beslutning, meddelt til kaptajnen og truffet efter at have fået kendskab til hans beslutning.

Kaptajnen valgte at lande flyet i sikre, moderat risikable og meget risikable situationer og at gå rundt i ekstremt risikable situationer.

Kaptajnens direkte og indirekte indflydelse på styrmanden

Vores resultater viser, at kaptajnen i høj grad påvirkede deltagernes beslutninger i moderate og meget risikable landingssituationer, hvorved deres sandsynlighed for at fortsætte med en landing steg med henholdsvis 19 % og 15 % (i sammenligning med den tidligere solopilotkonfiguration).

I moderat risikable situationer var deltagerne betydeligt mere tilbøjelige til at gå videre med en landing, selv før de kendte kaptajnens beslutning. Da denne hastighed ikke varierede over tid, skyldes denne stigning i risikotagning muligvis ikke en tendens til at tilpasse sig kaptajnens adfærd.

Adskillige undersøgelser har vist, at blotte tilstedeværelsen af ​​en eller flere andre mennesker øger et observeret individs motivation og ønske om at blive opfattet som kompetent af observatøren(erne).

Kendt som "social facilitering", kan dette fænomen ofte resultere i øget risikovillig adfærd. Yderligere forskning har også vist, at førstebetjente gør en stor indsats for at fremstå kompetent i deres kaptajns øjne.

Med dette i tankerne tyder vores resultater på, at den øgede risikotagning observeret i moderat risikable situationer afspejlede deltagernes iver efter at imponere kaptajnen.

I meget risikable situationer opstod der dog øget risikotagning i det øjeblik, hvor den endelige beslutning blev taget, dvs. først efter at deltagerne var blevet informeret om kaptajnens egen beslutning.

Desuden, jo mere deltagerne opfattede deres kaptajn som autoritativ, desto større er deres tendens til at tilpasse deres beslutning til kaptajnen. Disse resultater tyder på, at en frygt for at modsætte sig kaptajnen kan have forklaret den øgede risikotagning under meget risikable landingssituationer.

Uerfarenhed og Dunning-Kruger-effekt

Selvom landingshastigheden, der blev observeret under solo-pilotkonfigurationen, var proportional med de risici, der var forbundet med landingssituationerne (henholdsvis 57 %, 34 % og 30 % i moderat, meget og ekstremt risikable situationer), var førsteofficers risikovillighed ikke desto mindre forhøjet .

Dette resultat er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, som allerede havde vist, at unge, uerfarne piloter ofte kæmpede for at vurdere risikoniveauet i landingssituationer og besluttede at gå rundt.

Særligt bemærkelsesværdigt i vores undersøgelse var deltagernes adfærd i ekstremt risikable situationer. I 8 % af sådanne situationer valgte deltagerne at insistere på at lande på trods af, at de vidste, at kaptajnen ønskede at gå rundt (endelig beslutning).

Dette giver en betryggende, men alligevel bekymrende statistik. Vi kan finde en vis tryghed i det faktum, at kaptajnens feedback reducerede deltagernes risikovillighed betydeligt, hvilket fremhæver førstnævntes positive indvirkning og vigtige rolle i at begrænse sådan adfærd blandt førstebetjente.

Men selvom dette tal kan forekomme ret lavt, bliver det bekymrende, når det sættes i sammenhæng med årlige lufttrafiktal på verdensplan (dvs. 38,9 millioner flyvninger.

Dette resultat er så meget desto mere overraskende, når vi tænker på, at deltagerne i det væsentlige opererede som piloter, hvilket betyder, at de ville have haft kommandoerne fra flyet. Det ser derfor ud til, at visse deltagere havde en urealistisk vision om deres flyvefærdigheder. Dette fænomen (som jeg har dækket i andre artikler) omtales som "overkonfidensbias" eller Dunning-Kruger-effekten.

Det rammer ofte begyndere i en disciplin, som har en tendens til at overvurdere deres færdigheder i betydelig grad. Førstebetjente under indflydelse af Dunning-Kruger-effekten udgør en risiko for flyvesikkerheden, især når de indgår i partnerskab med en kaptajn, der mangler selvsikkerhed og/eller autoritet. Dette var for eksempel tilfældet med ulykken, der ramte Southwest Airlines 1248-flyvningen fra Baltimore, Maryland til Chicago, Illinois, hvor kaptajnen havde givet efter for indirekte pres fra sin førsteofficer og gik videre med en farlig landing.

Kommunikation mellem besætningsmedlemmer:hjørnestenen i flyvesikkerhed

Flyvesikkerhed afhænger i høj grad af piloternes evne til at forebygge, opdage og rette deres egne fejl såvel som andre piloters.

En hierarkisk organisation er langt den mest effektive for flybesætninger, men hvis hierarkibalancen mellem kaptajnen og førstebetjentene er utilstrækkelig, kan det udgøre en sikkerhedsrisiko. Dette skyldes i høj grad det faktum, at førstebetjente ofte har svært ved at udfordre kaptajner, primært fordi de ser dem som mere erfarne, ikke ønsker at skade deres forhold og/eller frygter potentiel gengældelse.

Men på trods af deres ekspertise er kaptajner stadig mennesker og derfor fejlbare. I det store flertal af kommercielle luftfartsulykker, der (i det mindste delvist) tilskrives menneskelige fejl, er det kaptajnen, der lavede den første fejl bag ulykken, som derefter blev enten uopdaget eller ukorrigeret af deres førstebetjente.

Mens implementeringen af ​​Crew Resource Management - et sæt af besætningstræningsprocedurer, der har til formål at forhindre menneskelige fejl - i høj grad har forbedret kommunikationen mellem piloterne og beslutningstagningen mellem besætningerne, er hierarkisk ubalance mellem kaptajner og førstebetjente fortsat en potentiel farefaktor.

Vores undersøgelse har afsløret, hvordan unge, uerfarne piloter med stor sandsynlighed vil blive påvirket af deres kaptajnens indflydelse i situationer med særlig stærk hierarkisk ubalance. Vi håber, at vores forskning vil gøre kaptajner mere bevidste om, hvordan de kan påvirke deres førsteofficers beslutninger (selv uden at mene det).

Vores protokol kan også hjælpe med at vurdere, hvor let at påvirke pilotelever under deres uddannelse, og styrke deres bevidsthed om disse tilknyttede risici. Dette ville bidrage til at forbedre flyvesikkerheden inden for kommerciel luftfart, som - med det samme - stadig er den sikreste transportform, der findes.