Går ud over menneskelige fejl

Fejl i højteknologiske miljøer, såsom militærfly, kan undersøges ved hjælp af kendte værktøjer som HFACS, det amerikanske forsvarsministeriums Human Factors Analysis and Classification System. Imidlertid, på grund af nogle begrænsninger, HFACS fremhæver ikke altid de dybere årsagsfaktorer, der bidrager til sådanne fejl. I hvad der kunne være den første anvendelse af Bayes' sætnings sandsynlighedsformel på et HFACS-datasæt, Andrew Miranda undersøgte data fra 95 alvorlige hændelser for at udpege ydre påvirkninger bag såkaldte menneskelige fejl.

"Understanding Human Error in Naval Aviation Mishaps" diskuterer de tre potentielle påvirkninger på præstationsbaserede fejl, som Miranda fandt:sensorisk fejlopfattelse (f.eks. rumlig desorientering), mental bevidsthed (kognition, opmærksomhed), og det teknologiske miljø (f.eks. design af cockpitdisplays og kontroller).

Ud over, faktorer, der sandsynligvis har bidraget til bedømmelses-/beslutningsfejl, omfattede tilsynsmæssige eller organisatoriske påvirkninger, der kan have sat flyvere i situationer med øget risiko, som beskattede, hvis ikke deres færdigheder, derefter deres beslutningsevner.

Graver dybere ned i ydre påvirkninger i de 95 uheld, Miranda, en rumfartseksperimentel psykolog ved Naval Safety Center, brugt indholdsanalyse. Temaer hentet fra uheldsrapporterne hjalp med at forklare, hvordan og hvorfor fejlene opstod. Disse temaer kan klassificeres som involverende teamwork og organisatoriske/supervisionsmæssige påvirkninger. For eksempel, der var beviser for, at besætningsmedlemmer uventet blev sat i en position med fælles forventninger om, at en anden var ansvarlig for en bestemt opgave. Når dette skete under omstændigheder med langsomt stigende risiko, individuelle besætningsmedlemmer sagde ikke op eller greb ind, fordi de sociale og tekniske forhold utilsigtet opmuntrede det. Langsomt men sikkert, en usikker situation ville opstå.

Miranda bemærker, "Dette projekt var i det væsentlige en forlængelse af menneskelige faktorers arbejde, der strakte sig over 70 år:Undersøg ud over etiketten 'menneskelige fejl' til fordel for mere omhyggelige overvejelser om de generelle betingelser for luftfartsulykker. Der var 95 alvorlige uheld i vores datasæt. Til dem af os på ydersiden, det er let at se tilbage i bakspejlet på hver enkelt af disse ulykker og undre sig over, hvorfor de involverede personer gjorde (eller ikke gjorde), hvad de gjorde (eller ikke gjorde). Men vi lærer ikke meget med den tilgang. I stedet, vi gjorde en indsats for at anlægge et insider-perspektiv. Hvert af disse uheld er en indviklet historie om mennesker og teknologi under forandring, dynamiske omstændigheder, der i sidste ende fører til, at et fly bliver ødelagt eller endda går tabt. De involverede mennesker traf beslutninger og handlinger, som gav mening for dem på det tidspunkt. Menneskelige faktorers principper og metoder er unikke i stand til både at afdække, hvordan forhold fremmer pilotfejl, samt foreslå, hvordan man kan forbedre disse forhold for fremtidige flyvere."

Mirandas arbejde har potentialet til at afsløre måder, hvorpå HFACS eller lignende hændelsesanalyseværktøjer kan bruges i andre komplekse systemer, såsom sundhedspleje, olie og gas, transport, og maritime operationer.