Sådan fungerer undersøgelser af flystyrt, ifølge en luftfartssikkerhedsekspert

Ethiopian Airlines Flight 302's fatale styrt har resulteret i, at Boeing 737 Max-flyene har sat på jorden. Efterforskere undersøger styrtet og et andet lignende, der fandt sted mindre end fem måneder tidligere i Indonesien.

Som en erfaren flyselskabspilot, efterforsker af flyulykker og professor i luftfart, Jeg ved, at sådanne store ulykkesundersøgelser er en enorm indsats, der ofte involverer mange landes regeringer og input fra snesevis af industripartnere. Henvendelsen kan tage måneders møjsommeligt arbejde. De giver ofte vigtig indsigt, der forbedrer flysikkerheden for alle langt ud i fremtiden. Sådan foregår en undersøgelse generelt.

Et massivt samarbejde

Ulykkesundersøgelsesprocessen er fastlagt af standarder og anbefalet praksis i en international aftale kaldet Annex 13 til konventionen om international civil luftfart. Dette dokument skitserer processen med at indsamle og analysere information og drage konklusioner - herunder at bestemme årsagerne til et styrt og komme med sikkerhedsanbefalinger.

Regeringen i det land, hvor styrtet fandt sted, tager føringen i efterforskningen. Også involveret er efterforskere fra de lande, hvor flyet er registreret, hvor flyselskabets hovedkvarter er, hvor flydesigneren er baseret, og hvor flyet blev samlet. Lande, hvor motorerne eller andre større flykomponenter er designet og samlet, og hvor borgere er dræbt eller alvorligt såret ved styrtet, kan også deltage i undersøgelserne.

Ethiopian Airlines-styrtet er under undersøgelse af etiopiske myndigheder, med bistand fra medlemmer af U.S. National Transportation Safety Board. Andre lande – herunder Kenya, Frankrig, Canada, Kina, Italien og Storbritannien, som alle mistede flere borgere i styrtet – kan bede om at være med i processen.

Etiopiske efterforskere kan søge teknisk rådgivning ikke kun fra de deltagende landes repræsentanter, såsom NTSB, men også fra de firmaer, der har lavet flyet og dets motorer – i dette tilfælde, Boeing og CFM international, henholdsvis.

Fra nødsituation til forespørgsel

I begyndelsen af ​​undersøgelsen, den ansvarlige efterforsker, normalt en efterforsker fra det førende lands luftfartssikkerhedsråd, koordinerer med lokale førstehjælpere for at bestemme, hvilke farer der kan være til stede på ulykkesstedet, og sikrer sikker adgang for efterforskere til at besøge vraget. Farligt affald kan omfatte farlig last, brændbare eller giftige materialer og gasser, skarpe eller tunge genstande og tryksat udstyr. Menneskelige efterladenskaber eller blod fra sårede ofre kan også udgøre en fare for sygdom, hvilket betyder, at efterforskere skal beskytte sig mod vira, bakterier eller parasitter.

Efterforskerne på stedet tager billeder og videoer af vraget og indsamler så meget fysisk bevismateriale, som de kan. De udfører også interviews med øjenvidner og tegner diagrammer, der viser affaldsfeltet og eventuelle indikationer på, hvordan flyet ramte jorden, såsom anslagsvinklen, fordelingen af ​​affald og andre detaljer.

Hvis dele af fly kan reddes, de kan flyttes til et sikkert anlæg, såsom en hangar til genmontering af vragdele. Dette kan hjælpe med at bestemme manglende eller beskadigede komponenter, og få en bedre ide om, hvad der skete.

Efterforskere indsamler også alle dokumenter vedrørende flyet, dets besætning og dets seneste flyvninger til retsmedicinsk analyse.

En tidlig prioritet er at lokalisere de afgørende beviser i det, der ofte kaldes flyets "sorte kasser". Der er to slags. Flyvedataoptagere holder styr på flyveparametre såsom højde, overskrift, instrument aflæsninger, strømindstillinger og flykontrolindgange. Cockpit stemmeoptagere gemmer al kommunikation med flyet, herunder fra flyveledere, og optag alle samtaler blandt passagerer i cockpittet og andre hørbare cockpitlyde i de to timer op til styrtet. Al den information lader analytikere rekonstruere, og endda oprette videosimuleringer af, de sidste øjeblikke af flyets flyvning.

Hvis en af ​​disse enheder er beskadiget, myndigheder kan bede flyets producent om at verificere de reddede data. Etiopiske efterforskere har bedt om udenlandsk hjælp til at analysere black-box-dataene. De spurgte oprindeligt Tysklands føderale bureau for efterforskning af flyhavarier, men det agentur sagde, at det heller ikke havde den tekniske knowhow. Frankrigs Bureau for Undersøgelse og Analyse for Civil Luftfartssikkerhed, et af de mest erfarne styrelsesbureauer i verden, håndterer dem i stedet for.

I de tidlige stadier af en undersøgelse, der er mange mennesker, der arbejder med forskellige aspekter af undersøgelsen på én gang. Som den foreløbige ledende ulykkesefterforsker for det ghanesiske MI-17 helikopterstyrt i Adukrom, Ghana, i januar 2007, Jeg var nødt til at koordinere sikringen af ​​ulykkesstedet og lave feltinterviews af vidner, mens jeg kortlagde affaldet og genfandt den "sorte boks" til yderligere analyse.

Tekniske grupper samles

Andre hold ser på tekniske aspekter, der på nogen måde kunne have bidraget til styrtet. De ser på flyvekontrolaktivitet og instruktioner, vejr, menneskelige præstationsproblemer som besætningserfaring og træning, vedligeholdelsesjournaler, nødberedskab, sikkerhedsudstyr, flyets ydeevne og undersystemer.

De kan skille det nedstyrtede flys motorer eller andre komponenter ad og bruge flysimulatorer til at forsøge at opleve, hvad piloterne havde at gøre med. Analytikere studerer endda de metaller, der bruges til at fremstille komponenter for at se, hvordan de skal fungere - for senere at sammenligne den information med, hvad der faktisk skete under styrtet.

Et hold interviewer også eventuelle overlevende, redningspersonale og fageksperter. Retsmedicinske hold og læger vil analysere ofrenes efterladenskaber for at identificere dem for familiemedlemmer og for at undersøge de skader, de har lidt. og test for stoffer, alkohol eller endda kulilte i deres kroppe, der kan have svækket deres dømmekraft eller ydeevne.

I nogle tilfælde, især højprofilerede nedbrud, efterforskere vil holde offentlige høringer, hvor de samler flere beviser og offentliggør noget af det, de har fundet. Dette er med til at sikre offentligheden, at processen er åben og gennemsigtig, og dækker ikke over nogen skyldig parts ansvar.

Fund og konklusioner

Efter at de grundigt har analyseret alle data, udtænke, teste og vurdere forskellige hypoteser for, hvad der kunne være sket, efterforskningsholdet skal fastslå årsager og medvirkende faktorer. Målet er at identificere hvad som helst – handlinger, nogen gjorde (eller ikke) gjorde, egenskaber af et materiale, vindstød, og så videre – det havde nogen rolle i styrtet.

Rapporten bør omfatte både umiddelbare årsager – såsom aktive svigt hos piloter eller vedligeholdelsesbesætninger – og underliggende årsager, som utilstrækkelig træning eller pres for at skynde sig igennem en opgave.

Inden for 30 dage efter styrtet, efterforskningsholdet skal frigive en foreløbig rapport til Organisationen for International Civil Luftfart, det FN-relaterede globale agentur, der fører tilsyn med kommercielle flyrejser. En endelig rapport forventes normalt at følge, inden der er gået et år. I tilfælde, hvor en endelig rapport ikke kan udsendes på denne tidslinje, holdet bør udgive en foreløbig rapport om hvert jubilæum for begivenheden, detaljerede fremskridt indtil videre.

Forbedring af sikkerheden

På ethvert tidspunkt under undersøgelsen, efterforskere kan anbefale enhver forebyggende handling, som den har identificeret som nødvendig for at forbedre flyvesikkerheden. I kølvandet på Lion Air-styrtet, Boeing arbejdede angiveligt på en rettelse til et softwaresystem, men det blev ikke frigivet før Ethiopian Airlines-styrtet.

Den endelige rapport, inklusive alle sikkerhedsanbefalinger, er udgivet af det land, der udførte undersøgelsen, til offentligheden og har til formål at forbedre luftfartssikkerheden og ikke at fordele skylden.

Denne artikel er genudgivet fra The Conversation under en Creative Commons-licens. Læs den originale artikel.